In der ästhetischen Chirurgie begegnet man häufig einer Annahme: "Wenn die erste Operation nicht so wird, wie ich es mir vorstelle, lasse ich sie korrigieren." Der Satz klingt vernünftig, entspricht aber nicht der chirurgischen Wirklichkeit. Eine Revision ist fast immer eine schwierigere Operation als die erste.
Der Grund ist weder die Zurückhaltung eines Chirurgen noch eine geringere Ernsthaftigkeit beim zweiten Eingriff. Der Grund ist das Gewebe selbst: Die erste Operation verändert diese Region dauerhaft, und die zweite findet faktisch an einem anderen Ort statt.
Die erste Operation findet im saubersten Feld statt
In einer nie operierten Region lassen sich die Schichten sauber voneinander lösen. Haut, Unterhautfettgewebe, Faszie, Muskel und Knochen liegen in der erwarteten Reihenfolge und am erwarteten Ort. Der Chirurg findet die richtige Schicht, arbeitet in ihr und schützt dabei die Durchblutung. Die Blutung ist vorhersehbar, die Präparation ist vorhersehbar, und wie sich das Ergebnis einstellt, ist vorhersehbar.
Diese Vorhersehbarkeit ist das wertvollste Kapital der ästhetischen Chirurgie, und dieses Kapital wird nur einmal ausgegeben.
Was Narbengewebe verändert
Jeder chirurgische Schnitt hinterlässt beim Heilen ein kollagenreiches Ersatzgewebe. Es ist nicht nur die auf der Haut sichtbare Linie; es entsteht in jeder Schicht, die der Schnitt durchquert hat. Und es unterscheidet sich in drei Punkten von normalem Gewebe:
- Es ist fester und weniger elastisch. Auf Formung reagiert es nicht wie normales Gewebe.
- Es ist schlechter durchblutet. In einem Gewebe mit gestörter Durchblutung verlangsamt sich die Heilung, und das Komplikationsrisiko steigt.
- Es verklebt die Schichten miteinander. Lagen, die sich bei der ersten Operation leicht trennen ließen, können sich bei der zweiten wie eine einzige Masse verhalten. Die natürliche Präparationsebene, der der Chirurg folgen würde, ist verschwunden.
Hinzu kommt, dass sich Narbengewebe mit der Zeit zusammenzieht. Richtung und Ausmaß dieser Schrumpfung sind von Mensch zu Mensch verschieden, nicht exakt vorhersehbar und können das Ergebnis der ersten Operation über Monate verändern. Bei der Planung einer Revision ist deshalb nicht nur das heutige Bild zu berücksichtigen, sondern die Schrumpfung, die es hervorgebracht hat.
Die Anatomie ist nicht mehr die übliche
Chirurgie orientiert sich an vertrauten Landmarken. Bei einer zweiten Operation liegen manche dieser Landmarken womöglich nicht mehr dort, wo sie hingehören: Knorpel wurde entfernt, ein Muskel aufgehängt, ein Gefäß oder ein Nerv durch Verwachsungen in eine unerwartete Position gezogen.
Die Nasenkorrektur ist dafür das sichtbarste Beispiel. Was die Form der Nase trägt, ist ihr knorpeliges Gerüst. Wurde bei der ersten Operation zu viel davon entnommen, entsteht nicht nur ein Formproblem; es entsteht eine Struktur, die ihre Stütze verloren hat, mit der Zeit einsinkt und manchmal auch die Nasenatmung erschwert. Die sekundäre Nasenkorrektur ist deshalb eine andere Operation, die mit der ersten lediglich den Namen teilt.
Die eigentliche Frage bei einer sekundären Nasenkorrektur lautet, woher die fehlende Stütze kommen soll. Das ist ein eigenes Forschungsthema, und Prof. Dr. Ferit Demirkan ist Mitautor zweier begutachteter Arbeiten dazu: einer Arbeit zur Augmentationsrhinoplastik mit einer Kombination aus drei Knorpeltransplantaten bei sekundärer Nasenkorrektur (Aesthetic Plastic Surgery, 2005) und einer Arbeit zu einem Algorithmus für die Auswahl alternativer Transplantatmaterialien in der sekundären Nasenkorrektur (Journal of Plastic, Reconstructive and Aesthetic Surgery, 2006). Beide sind mit DOI und PMID in seinem Lebenslauf aufgeführt.
Eine Revision heißt selten, etwas mehr wegzunehmen
Erwartet wird meist eine kleine Korrektur. Tatsächlich geht ein großer Teil unerwünschter Ergebnisse auf Gewebe zurück, von dem zu viel entfernt wurde, also auf ein Defizit. Ein Defizit lässt sich nicht durch Wegnehmen beheben. Es muss ersetzt werden.
Ersetzen heißt Transplantieren: an der Nase Knorpel aus dem Septum, dem Ohr oder einer Rippe; Eigenfett, wo Volumen fehlt; Gewebe von anderer Stelle, wo Haut fehlt. Daraus folgt zweierlei. Erstens ist eine Revision oft eine längere und umfangreichere Operation als der Ersteingriff. Zweitens kommt eine zweite, bislang unberührte Region ins Spiel, die Entnahmestelle.
Deshalb kann ein Gespräch, das als "kleine Korrektur" beginnt, nach der Untersuchung in einen größeren Operationsplan münden. Das ist keine Übertreibung, sondern die Arithmetik fehlenden Gewebes.
Fehlendes Gewebe zu ersetzen ist definitionsgemäß Aufgabe der rekonstruktiven Chirurgie. Damit ist die Revision jener Teil der ästhetischen Chirurgie, der am stärksten auf rekonstruktiver Erfahrung beruht. Prof. Dr. Ferit Demirkan erhielt seine mikrochirurgische Ausbildung von 1993 bis 1994 an der University of Utah und von 1997 bis 1998 an der Chang-Gung-Universität in Taiwan, forschte 2002 als Gastwissenschaftler an der Universität Gent zur Brustrekonstruktion nach Krebs und gehörte 2011 dem Team an, das die erste beidseitige Handtransplantation in der Türkei durchführte (Transplantation Proceedings, 2011). Gewebe zu verlagern und zu transplantieren ist die tägliche Praxis der rekonstruktiven Chirurgie, nicht die der ästhetischen.
Wann kann eine Revision durchgeführt werden?
Die kurze Antwort: mindestens sechs Monate, in Regionen wie der Nase meist ein Jahr, abhängig von Region und Eingriff. Genau das möchte jemand mit Revisionswunsch am wenigsten hören, doch das Warten hat eine konkrete Begründung.
Die Schwellung nach einer Operation dauert Monate, nicht Wochen, und sie geht nicht überall gleich schnell zurück. An Regionen wie der Nasenspitze kann es ein Jahr dauern, bis die endgültige Form erreicht ist. Auch das Narbengewebe ist noch nicht ausgereift: In den ersten Monaten ist es fest, dick und neigt zur Schrumpfung; mit der Zeit wird es weicher und dünner.
Bei einer zu frühen Revision verbinden sich zwei Fehler. Korrigiert wird ein Bild, das seinen Endzustand noch nicht erreicht hat, und diese Korrektur erfolgt in Narbengewebe in seinem schwierigsten Zustand.
In dieser Zeit lässt sich einiges tun: Nachkontrollen, das Verfolgen der Veränderung mit Fotos, Narbenpflege sowie Massage oder unterstützende Behandlungen, wo sie angezeigt sind. Die Wartezeit ist keine verlorene Zeit.
Ein geplanter zweizeitiger Eingriff ist keine Revision
Manche Ergebnisse lassen sich in einer Sitzung nicht sicher erreichen und werden von vornherein zweizeitig geplant. Die Trennung von Straffung und Volumenaufbau bei einer deutlich abgesunkenen Brust, die regionenweise Aufteilung der Körperformung nach massivem Gewichtsverlust oder das Aufteilen von Eingriffen, um die Narkosedauer in einem sicheren Rahmen zu halten, sind Beispiele dafür.
Das ist kein Scheitern, sondern ein Plan, und er wird vor der Operation so besprochen. Eine Revision dagegen ist ein ungeplanter zweiter Eingriff. Beides sollte im Beratungsgespräch klar getrennt werden: Wie viele Sitzungen sind geplant, ist die zweite von Anfang an Teil des Plans, und wenn nicht, unter welchen Umständen käme sie in Betracht?
Ein zweiter Eingriff bedeutet nicht immer einen Fehler
Heilung ist ein biologischer Vorgang und nicht vollständig steuerbar. Dieselbe Operation, auf dieselbe Weise vom selben Chirurgen durchgeführt, kann bei zwei Menschen unterschiedlich heilen. Bei manchen Eingriffen liegt eine gewisse Revisionsrate in der Natur der Sache, und diese Rate unterscheidet sich von Eingriff zu Eingriff.
Entscheidend ist, dass darüber vor der Operation gesprochen wurde. Wenn ein Chirurg sagt, eine Korrektur werde nicht nötig sein, ist das nicht beruhigend. Dieses Versprechen ist ein Warnzeichen. Zu besprechen ist nicht, ob die Möglichkeit besteht, sondern wie sie gehandhabt würde, wenn sie einträte.
Wer trägt die Kosten einer Revision?
Eine Revision erfordert längere OP-Zeit, häufig ein zweites Operationsgebiet für das Transplantat und mitunter einen längeren Aufenthalt. Die meisten Posten, aus denen sich der Preis einer Operation zusammensetzt, liegen bei einer Revision höher als beim Ersteingriff.
Wichtiger noch ist, vor der ersten Operation schriftlich festzuhalten, wie die finanzielle Verantwortung bei einer Komplikation oder Korrektur geteilt wird: in welchen Fällen ein Honorar anfällt, wer die zusätzlichen Krankenhauskosten trägt und wie lange diese Zusage gilt. Diese Antworten gehören zum ersten Angebot und nicht in ein Gespräch, das erst beginnt, wenn ein zweiter Eingriff im Raum steht.
Was sollten Sie zum Beratungsgespräch mitbringen?
- Operationsbericht und Entlassungsbrief der ersten Operation. Welche Technik verwendet wurde, was entnommen und was belassen wurde, ist die wichtigste Information überhaupt.
- Der Implantatpass, falls ein Implantat verwendet wurde: Hersteller, Modell und Seriennummer.
- Ihre Fotos aus der Zeit vor der ersten Operation. Ohne zu wissen, wo begonnen wurde, lässt sich nicht planen, wohin es gehen soll.
- Das Datum der Operation und wie sich das Bild seither verändert hat.
- Ihre Medikamente, Ihr Rauchverhalten und alle Erkrankungen, die die Wundheilung beeinflussen.
Ein Teil dieser Unterlagen ist schwer zu beschaffen, doch jede wiedergefundene Information macht die Revision planbarer.
Was ein realistisches Ziel ist
Das Ziel einer Revision ist kein Ergebnis, das aussieht, als hätte nie eine Operation stattgefunden. Dieser Zustand ist mit der ersten Operation verloren gegangen. Das Ziel ist eine deutliche und dauerhafte Verbesserung gegenüber dem jetzigen Zustand; ein bestimmtes Ergebnis lässt sich nicht zusagen. Dieses Ziel von Anfang an klar zu benennen bestimmt die Zufriedenheit nach einer Revision stärker als alles andere.
Daraus folgt der eigentliche Schluss dieses Beitrags: Die Schwierigkeit einer Revision ist das Maß dafür, wie viel die erste Entscheidung wiegt.
