Estetik Cerrahide Revizyon Neden Daha Zordur?

Estetik cerrahide sık kurulan bir varsayım vardır: "ilk ameliyat istediğim gibi olmazsa düzelttiririm." Bu cümle mantıklı görünür ama cerrahi gerçekle uyuşmaz. Revizyon, neredeyse her zaman ilk ameliyattan daha zor bir ameliyattır.

Bunun nedeni cerrahın isteksizliği ya da ikinci ameliyatın daha az önemsenmesi değildir. Nedeni dokunun kendisidir: ilk ameliyat, o bölgeyi kalıcı olarak değiştirir ve ikinci ameliyat artık adeta başka bir bölgede yapılır.

İlk ameliyat en temiz alanda yapılır

Hiç ameliyat görmemiş bir bölgede katmanlar birbirinden düzgün ayrılır. Deri, deri altı yağ dokusu, fasya, kas ve kemik beklenen sırada ve beklenen yerdedir. Cerrah doğru katmanı bulur, o katmanda ilerler, dolaşımı koruyarak çalışır. Kanama öngörülebilir, diseksiyon öngörülebilir, sonucun nasıl oturacağı öngörülebilir.

Bu "öngörülebilirlik" estetik cerrahinin en değerli sermayesidir ve yalnızca bir kez harcanır.

Skar dokusu neyi değiştirir

Her cerrahi kesi, iyileşirken geride kolajenden oluşan bir onarım dokusu bırakır. Bu doku yalnızca ciltte görünen çizgi değildir; kesinin geçtiği her katmanda oluşur. Ve normal dokudan üç yönden farklıdır:

• Daha serttir ve daha az esnektir. Şekillendirilmeye normal doku gibi cevap vermez.
• Daha az kanlanır. Dolaşımı bozulmuş bir dokuda iyileşme yavaşlar ve komplikasyon riski artar.
• Katmanları birbirine yapıştırır. İlk ameliyatta rahatça ayrılan tabakalar ikinci ameliyatta tek bir kütle gibi davranabilir. Cerrahın ilerleyeceği doğal yol ortadan kalkmıştır.

Buna bir de skar dokusunun zamanla büzüşmesi eklenir. Büzüşmenin yönü ve şiddeti kişiden kişiye değişir, tam olarak öngörülemez ve ilk ameliyatın sonucunu aylar içinde değiştirebilir. Revizyon planlanırken hesaba katılması gereken şey yalnızca bugünkü görüntü değil, o görüntüyü üreten bu büzüşmedir.

Anatomi artık standart değildir

Cerrahi, tanıdık işaret noktaları üzerinden yürür. İkinci ameliyatta bu işaret noktalarının bir kısmı yerinde olmayabilir: bir kıkırdak alınmış, bir kas askıya alınmış, bir damar ya da sinir yapışıklık içinde beklenmedik bir konuma çekilmiş olabilir.

Burun ameliyatı bunun en görünür örneğidir. Burnun şeklini taşıyan şey kıkırdak iskelettir. İlk ameliyatta bu iskeletten fazla alınmışsa ortaya yalnızca bir şekil sorunu çıkmaz; desteğini kaybetmiş, zamanla çöken ve bazen nefes almayı da zorlaştıran bir yapı çıkar. Sekonder rinoplasti bu yüzden ilk burun ameliyatıyla yalnızca adını paylaşan, farklı bir ameliyattır.

Sekonder rinoplastide asıl soru şudur: eksik olan destek nereden alınacak? Bu, başlı başına bir araştırma konusudur ve Prof. Dr. Ferit Demirkan'ın ortak yazarı olduğu iki hakemli çalışma bu başlıktadır: sekonder rinoplastide üçlü kıkırdak grefti kombinasyonuyla augmentasyon rinoplastisi (Aesthetic Plastic Surgery, 2005) ve sekonder rinoplastide kullanılacak alternatif greft materyallerinin seçimi için bir algoritma (Journal of Plastic, Reconstructive and Aesthetic Surgery, 2006). Künyelerin tamamı özgeçmiş sayfasında DOI ve PMID bilgileriyle listelenmiştir.

Revizyon çoğu zaman "biraz daha almak" değildir

Hastaların beklentisi genellikle küçük bir düzeltmedir. Oysa istenmeyen sonuçların önemli bir bölümü fazla alınmış dokudan kaynaklanır, yani eksikten. Eksik olan bir şey ise alınarak düzeltilemez; yerine konması gerekir.

Yerine koymak greft demektir: burunda septumdan, kulaktan ya da kaburgadan alınan kıkırdak; hacim kaybında yağ enjeksiyonu; deri açığında başka bir bölgeden taşınan doku. Bunun iki sonucu vardır. Birincisi, revizyon çoğu zaman ilk ameliyattan daha uzun ve daha kapsamlı bir ameliyattır. İkincisi, işin içine daha önce hiç dokunulmamış ikinci bir bölge, yani donör sahası girer.

Bu yüzden "küçük bir düzeltme" diye başlayan bir konuşma, muayeneden sonra daha büyük bir ameliyat planına dönüşebilir. Bu bir abartma değil, eksik dokunun aritmetiğidir.

Eksik dokuyu yerine koymak, tanımı gereği rekonstrüktif cerrahinin işidir. Bu yüzden revizyon, estetik cerrahinin içinde rekonstrüksiyon deneyimine en çok dayanan alandır. Prof. Dr. Ferit Demirkan mikrocerrahi eğitimini 1993-1994'te University of Utah'ta ve 1997-1998'de Tayvan'daki Chang Gung Üniversitesinde aldı, 2002'de kanser sonrası meme onarımı üzerine Ghent Üniversitesinde misafir araştırmacı olarak çalıştı ve 2011'de Türkiye'nin ilk çift el nakli ekibinde yer aldı (Transplantation Proceedings, 2011). Doku taşıma ve greftleme, estetik cerrahinin değil bu alanın günlük pratiğidir.

Revizyon ne zaman yapılır?

Kısa cevap: bölgeye ve işleme göre değişmekle birlikte en az altı ay, burun gibi bölgelerde çoğu zaman bir yıl sonra. Beklemek tedavinin bir parçasıdır.

Ameliyat sonrası ödem haftalar değil aylar sürer ve her bölgede aynı hızda çözülmez. Burun ucu gibi bazı bölgelerde son şeklin oturması bir yılı bulabilir. Skar dokusu da olgunlaşmasını tamamlamamıştır: ilk aylarda sert, kalın ve büzüşme eğilimindedir; zamanla yumuşar ve incelir.

Erken yapılan bir revizyonda iki ayrı hata birleşir. Henüz son halini almamış bir görüntü düzeltilmeye çalışılır, üstelik bu çalışma en zor haldeki skar dokusunda yapılır.

Bu bekleme süresinde yapılabilecek şeyler vardır: takip, fotoğraflarla değişimin izlenmesi, izin bakımı, gerekiyorsa masaj ya da destekleyici tedaviler. Bekleme boş bir dönem değildir.

Planlı aşamalı ameliyat revizyon değildir

Bazı sonuçlar tek seansta güvenli biçimde elde edilemez ve baştan iki aşamalı planlanır. Çok belirgin sarkması olan bir memede dikleştirme ile hacim eklemenin ayrılması, masif kilo kaybı sonrası vücut şekillendirmenin bölgelere ayrılması, ya da anestezi süresini güvenli sınırda tutmak için işlemlerin bölünmesi bunun örnekleridir.

Bu bir başarısızlık değildir; plandır ve ameliyattan önce söylenir. Revizyon ise planlanmamış ikinci bir ameliyattır. Konsültasyonda bu ikisinin birbirinden net olarak ayrılmış olması gerekir: kaç seans planlanıyor, ikinci seans baştan planın parçası mı, değilse hangi durumda gündeme gelir.

Her ikinci ameliyat bir hata anlamına gelmez

İyileşme biyolojik bir süreçtir ve tamamen kontrol edilemez. Aynı ameliyat, aynı cerrah tarafından, aynı şekilde yapıldığında bile iki farklı kişide farklı iyileşebilir. Bazı işlemlerin doğasında belirli bir oranda düzeltme ihtiyacı vardır ve bu oran işleme göre değişir.

Ayırt edici olan, bunun ameliyattan önce konuşulmuş olmasıdır. Bir cerrahın "düzeltme gerekmeyecek" demesi güven verici değil, tersine bir uyarı işaretidir. Konuşulması gereken şey düzeltme ihtimalinin olup olmadığı değil, ortaya çıkarsa nasıl yönetileceğidir.

Revizyonun maliyetini kim karşılar?

Revizyon daha uzun ameliyathane süresi, çoğu zaman greft için ikinci bir cerrahi saha ve bazen daha uzun yatış gerektirir. Bir ameliyatın bedelini oluşturan kalemleri neye ödeme yaptığınızı anlatan yazıda tek tek anlattık; revizyonda bu kalemlerin çoğu ilk ameliyattakinden yüksektir.

Bundan daha önemlisi, bir komplikasyon ya da düzeltme gerektiğinde mali sorumluluğun nasıl paylaşılacağının ilk ameliyattan önce yazılı olmasıdır: hangi durumda hekim ücreti alınır, ek hastane masrafı kime aittir, bu güvence ne kadar süre geçerlidir. Bu soruların cevabı ilk teklifin parçasıdır, ikinci ameliyat gündeme geldiğinde açılacak bir konu değil.

Revizyon muayenesine ne getirmelisiniz?

• İlk ameliyatın ameliyat notu ve epikrizi. Hangi teknikle çalışıldığı, neyin alındığı ve neyin bırakıldığı en kritik bilgidir.
• İmplant kullanıldıysa implant kartı: marka, model ve seri numarası.
• İlk ameliyattan önceki fotoğraflarınız. Nereden başlandığını bilmeden nereye gidileceği planlanamaz.
• Ameliyatın tarihi ve o günden bugüne görüntünün nasıl değiştiği.
• Kullandığınız ilaçlar, sigara kullanımı ve varsa yara iyileşmesini etkileyen hastalıklar.

Bu belgelerin bir kısmına ulaşmak zor olabilir, ama ulaşılan her bilgi revizyonun öngörülebilirliğini artırır.

Gerçekçi hedef nedir?

Revizyonun hedefi "hiç ameliyat olmamış gibi" bir sonuç değildir. O nokta ilk ameliyatla birlikte geride kalmıştır. Hedef, mevcut duruma göre belirgin ve kalıcı bir iyileşmedir; belirli bir sonuç taahhüt edilemez. Bu hedefin baştan net konması, revizyon sonrası memnuniyeti en çok belirleyen şeydir.

Bu yazının asıl sonucu şudur: revizyonun zorluğu, ilk kararın ne kadar önemli olduğunun ölçüsüdür. Geri alınamayan bir kararı vermeden önce nelerin düşünülmesi gerektiğini bedeniniz bir tane yazısında, kesi yerinin ve yara izinin neden ameliyattan önce kararlaştırıldığını ise yara izi yazısında ele aldık.

Mevcut durumunuzun değerlendirilmesi için iletişim sayfasından ulaşabilirsiniz.